[별지 제2호 서식]

괴롭힘 고충(상담･조사) 신청서 (작성자 : 신고인 또는 고충상담원)
접수일	20 . . .		담당자 (고충상담원)		소속
					성명		(서명)
당사자	신고인	소속					직급
		직위					성명	(서명)
	관련인 ※ 제3자가 신청하는 경우	소속					직급
		직위					성명	(서명)
	피신고인	소속					직급
		직위					성명
내 용	* 육하원칙에 따라 기재(문제행위, 지속성 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등 포함)
괴롭힘 성립 요건 사전 검토	1. 피신고인의 우위성 ( ) 2. 업무상 적정범위 외 행위 ( ) 3. 신체적·정신적 고통 ( )			요구 사항		1. 괴롭힘의 중지 ( ) 2. 사 과 ( ) 3. 근무 장소의 변경 ( ) 4. 조사 후 징계 조치 ( ) 5. 기 타 ( )
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